Het officiële MedZine Blog

Verpleegkundig specialist Henk Mallo werkt al vele jaren in het Antoni van Leeuwenhoek (AVL). Eerst als verpleegkundige op een verpleegafdeling, toen als researchverpleegkundige en de laatste jaren als verpleegkundig specialist op de polikliniek en de Dagbehandeling. Doordat het AVL als onderzoeksinstituut vanaf het begin betrokken is geweest bij studies naar immuuntherapie bij onder andere melanoom, heeft Mallo deze ontwikkelingen van dichtbij gevolgd en daar veel ervaring mee opgedaan. Hij vertelt enthousiast over zijn werk en zijn visie op de rol die de verpleegkundig specialist heeft binnen de immuuntherapie. “Je moet niet onderschatten welke effecten immuuntherapie kan hebben”, zegt hij.

Doordat de ontwikkelingen met betrekking tot immuuntherapie de laatste jaren niet hebben stilgestaan, heeft Mallo, die met name betrokken is bij de behandeling en begeleiding van patiënten met melanoom en niercelkanker, het aantal patiënten dat deze behandeling krijgt flink zien toenemen. “Een verpleegkundig specialist speelt een belangrijke rol bij het (mee)beoordelen van deze patiënten.” Met name het laagdrempelige contact met de verpleegkundig specialist vormt daarbij een groot voordeel. “Patiënten vinden het vaak lastig om een arts te bellen met wat in hun ogen een simpele klacht is. Ze denken geregeld dat artsen het daar te druk voor hebben. Maar het is juist van belang dat patiënten bellen, omdat een klacht die alledaags lijkt te zijn, misschien wel allesbehalve alledaags is.” En daarmee stipt Mallo een belangrijk punt aan van de immuuntherapie. “Je moet immuuntherapie niet onderschatten”, zegt hij. “Zowel in positieve als negatieve zin. Aan de ene kant kun je een aantal patiënten langdurige ziektecontrole bieden. Maar de bijwerkingen mogen niet onderschat worden! Deze kunnen soms eigenaardig en onvoorspelbaar zijn. Daar moet je alert op zijn.”

Niet-pluisgevoel

Er is een aantal duidelijke klachten die patiënten kunnen hebben: huidklachten als jeuk en/of uitslag, evenals vermoeidheid, diarree en een ontregelde hormoonhuishouding, maar ook minder vaak voorkomende bijwerkingen zoals een ontsteking van de ogen of een droge mond. “Bijwerkingen kunnen natuurlijk erg vervelend zijn. Maar”, vertelt Mallo, “wanneer de bijwerkingen zijn ontstaan door immuuntherapie, kan ik de patiënten ook uitleggen dat het in ieder geval gelukt is het immuunsysteem te activeren. Uiteindelijk is dat het doel van de behandeling. Alleen kan het immuunsysteem daarin doorschieten, waardoor ook andere hevige ontstekingsreacties ontstaan. Je moet alert zijn op bijwerkingen die in het begin mild lijken, maar in korte tijd hevig verergeren. Huidklachten kunnen bijvoorbeeld snel evolueren.” Hij geeft meteen toe dat het soms erg moeilijk is in te schatten hoe snel dit zal gaan. “Je moet een pluis-/niet-pluisgevoel zien te ontwikkelen.”

Voor een aantal bijwerkingen hebben verpleegkundig specialisten een interventie tot hun beschikking, laat Mallo weten. “Milde huidklachten kunnen we als verpleegkundig specialist in het algemeen zelf behandelen”, zegt Mallo. “Maar op onze polikliniek is gelukkig ook altijd een dermatoloog aanwezig die we kunnen vragen mee te kijken, evenals een MDL-arts die we kunnen raadplegen bij diarreeklachten. We verwijzen ook regelmatig door, bijvoorbeeld naar de oogarts bij een verdenking van een uveïtis. Uiteraard overleggen we bij klachten zo nodig met de behandelend arts.” In het geval van ernstige diarree bij een sterke verdenking op of een bewezen colitis of bij een forse verhoging van de leverenzymen ten gevolge van een immuungerelateerde hepatitis, kan de medisch specialist besluiten om het immuunsysteem te temperen met corticosteroïden.

Stress

Als verpleegkundig specialist hebben Mallo en zijn naaste collega’s de belangrijke taak patiënten goed te instrueren over hun behandeling en de bijwerkingen: “Welke bijwerkingen kunnen optreden, wanneer moeten ze ons raadplegen en wie is dan de contactpersoon. We proberen de bijwerkingen zo goed mogelijk uit te vragen bij controles, maar leren patiënten ook deze zelf te signaleren en aan ons door te geven.” Een belangrijke bijwerking waarbij patiënteninstructie van groot belang is, is bijvoorbeeld een ontregelde hormoonhuishouding. Dit kan namelijk onder andere leiden tot een verminderde werking van de bijnierschors. “Dan krijgen patiënten een tekort aan cortisol wat aangevuld moet worden met tabletten. Het consequent innemen van deze tabletten is zeer belangrijk. Maar we instrueren patiënten ook wat ze moeten doen als ze bijvoorbeeld de tabletten weer uitbraken of wanneer de hydrocortison door diarree niet goed wordt opgenomen. Een punt van aandacht hierbij is dat patiënten in tijden van lichamelijke, maar ook soms bij psychische stress, meer behoefte hebben aan cortisol. Dit kan bijvoorbeeld spelen bij het doormaken van een griep of een infectie, maar ook door een operatie of zelfs bij een bezoek aan de tandarts. Normaalgesproken maakt het lichaam dan extra cortisol aan, maar omdat patiënten vaste doses krijgen, hebben ze in die periode meer substitutie van cortisol nodig.”

Naast het laagdrempelige contact met de patiënt en het instrueren van patiënten is aandacht voor de kwaliteit van leven een belangrijk aspect van het werken als verpleegkundig specialist. “Als verpleegkundig specialist heb je ook te maken met zaken op het gebied van de zogenaamde klinische eindpunten: hoe functioneert iemand, hoe is de zelfstandigheid in het algemeen dagelijks leven, wat betekenen de ziekte en de behandeling voor zijn/haar werk of gezin. Daarin heb je als verpleegkundig specialist echt een meerwaarde, deels omdat je meer tijd hebt om dit met de patiënt en zijn naaste(n) te bespreken”, zegt Mallo.

Zoekende patiënten

Doordat Mallo al tijdens de ontwikkeling van immuuntherapie nauw betrokken is geweest bij de behandeling en begeleiding van patiënten met uitgezaaid melanoom of uitgezaaide niercelkanker, heeft hij veel patiënten in studieverband gezien. “Bijzonder is dat je deze patiënten, wanneer ze in studieverband behandeld worden, elke twee of drie weken ziet. Dat is soms vaker dan mensen hun beste vrienden zien. Maar op het moment dat de studie stopt, komen zij in een ander traject terecht. Dan zijn ze wellicht nog maar eenmaal per drie maanden in het ziekenhuis voor een CT-scan en de controle bij de behandelend arts. Veel patiënten missen zeker in het begin de ondersteunende houvast die de twee- of driewekelijkse contacten boden. Een CT of MRI na drie of zes maanden wordt dan nog spannender. Is de behandeling aangeslagen en houdt het immuunsysteem de ziekte onder controle?” Juist omdat er meer patiënten zijn die behandeld worden met immuuntherapie en bij wie sprake is van een langdurige follow-up is, ontstond bij de medisch specialisten de behoefte dat deze patiënten in de follow-upfase door de verpleegkundig specialist werden gezien. Mallo: “Een van mijn naaste collega’s is bezig om deze ‘follow-uppoli’ gestalte te geven.”
Een andere belangrijke bevinding is dat patiënten door de soms goede resultaten van een behandeling zoekende kunnen zijn naar het vervolg van hun leven. Waar zij in eerste instantie bezig zijn geweest met de mogelijkheid van overlijden en het afscheid nemen van naasten en andere zaken, kan het zijn dat zij door goede resultaten van de behandeling zoekende worden naar het ‘wat en hoe nu verder’. De ene patiënt kan hier goed mee omgaan, de ander heeft hierin begeleiding nodig en zo nodig een verwijzing. “Dit probleem signaleren en patiënten daarin begeleiden is een belangrijke taak van de verpleegkundig specialist en de verpleegkundige die de patiënt zijn behandeling toedient en deze patiënten ook zeer frequent ziet”, aldus Mallo.

Adjuvante immuuntherapie

Mallo volgt ook de huidige ontwikkelingen op het gebied van immuuntherapie bij melanoom en niercelkanker op de voet. “Met name het melanoom was en is een ‘proeftuin’ voor immuuntherapie. Je ziet dat bijvoorbeeld, nu verschillende middelen geregistreerd zijn bij stadium IV melanoom, de focus van onderzoek ook verschuift naar het stadium III melanoom.” Een adjuvante behandeling met ipilimumab bij patiënten die geopereerd zijn voor stadium III melanoom blijkt een betere recidiefvrije overleving en algehele overleving te geven vergeleken met placebo.¹ Doordat deze behandeling gepaard is gegaan met ernstige bijwerkingen vanwege de hogere doseringen ipilimumab en een langdurigere behandeling (tot drie jaar na de operatie), en er een vijftal patiënten (1%) overleden is als gevolg van de behandeling, heeft de EMA – in tegenstelling tot de Amerikaanse FDA – ipilimumab in de adjuvante setting niet goedgekeurd. In het verlengde van de gedachte dat adjuvante immuuntherapie zou kunnen leiden tot betere resultaten bij het stadium III melanoom, zijn nu studies gaande met anti-PD-1-middelen in de adjuvante setting. Mogelijk levert dit vergelijkbare resultaten op als met adjuvante ipilimumab, maar gaat dit regime waarschijnlijk gepaard met minder toxiciteit.

Een andere mogelijke invalshoek is de neoadjuvante behandeling met immuuntherapie. Mallo: “De gedachte achter het geven van een neoadjuvante behandeling met immuuntherapie aan stadium III melanoompatiënten is dat zij mogelijk immuniteit opbouwen voor na de operatie als zij in principe weer ‘schoon’ zijn.” In het AVL en verschillende buitenlandse centra wordt deze mogelijkheid onderzocht in de fase 2 OpACIN-Neo-studie.

Een andere interessante ontwikkeling die Mallo belicht, is de combinatie van immuuntherapie met BRAF- of MEK-remmers. “Het blijkt dat immuuntherapie het beste werkt bij een zo laag mogelijke tumorload”, zegt hij. De hoogte van de tumorload kan onder andere worden bepaald met lactaatdehydrogenase (LDH)-waardes in het bloed. Wanneer deze erg verhoogd zijn, is de kans op een goede respons op immuuntherapie laag. “Van de BRAF- en MEK-remmers is bekend dat zij snel een sterke antitumorrespons kunnen opwekken, maar na verloop van tijd resistentie geven. Wanneer je patiënten met een verhoogd LDH kunt voorbehandelen met een BRAF- of MEK-remmer en daarna kunt behandelen met immuuntherapie, verlaag je mogelijk de tumorload. Zo is de kans op een respons op immuuntherapie groter en wordt voordat resistentie voor de BRAF- en MEK-remmers mogelijk gaat optreden, van behandeling gewisseld”, aldus Mallo.

Referentie

1. Eggermont AMM, et al. N Engl J Med 2016;375:1845-55.