Het officiële MedZine Blog

Chronische pijn is een veel voorkomend gezondheidsprobleem met sterke vermindering van de kwaliteit van leven en extreem hoge kosten. Ook de impact op het sociale leven is aanzienlijk, veel mensen trekken zich niet alleen terug uit de arbeidsmarkt, maar ook uit het sociale leven in zijn geheel. Vrijwel iedere medisch specialist, en in het bijzonder de neuroloog, komt in aanraking met chronische pijn. In deze blog wil ik me toespitsen op de aanpassingen van het centrale zenuwstelsel, welke ontstaan door langdurig aanhoudende pijn. Hieronder worden een aantal vragen met betrekking tot chronische pijn besproken.

Hoe komt een pijnprikkel in het ruggenmerg?

Pijnprikkels worden doorgegeven via dunne zenuwvezels (A delta-vezels: met myeline omhulsel; en de C-vezels: ongemyeliniseerd) naar het dorsale ganglion (DRG: buiten het ruggenmerg gelegen verzamelstation van zenuwcellen) en monden uit in een speciaal deel van de achterhoorn van het ruggenmerg (lamina=laag I-V). Na omschakeling van eerste naar tweede orde interneuronen, kruisen de pijnbanen naar het tegenoverliggende deel van het ruggenmerg en stijgen aan de voor- en zijkant op naar de hersenen via een “highway” voor pijn, de zogenaamde spinothalame baan. Tot zover lijkt dit niet al te complex. Maar wat gebeurt er ‘en passant’ in het ruggenmerg en in de hersenstam?

Welke connecties maakt de opstijgende pijnbaan?

1. De spinothalame baan maakt midden in de hersenstam contact met de reticulaire formatie. Deze structuur speelt een rol bij de aandacht en de bewustwording van pijn.

2. In het mesencefalon (bovenste deel hersenstam) maakt de pijnbaan verbinding met het periaquaductale grijs (PAG). Deze structuur is belangrijk voor het reguleren van pijn en pijnsensaties.

3. De spinothalame baan vervoert de pijnprikkels uiteindelijk naar een groot, diep gelegen regelstation (achterste deel van de thalamus, het derde orde neuron) en vervolgens naar de somatosensore hersenschors. Deze baan zorgt voor bewustwording en voor het besef waar de pijn precies vandaan komt.

Hoe kan het brein de pijn beïnvloeden?

Naast de hierboven genoemde structuren, voor detectie en bewustwording van en aandacht voor pijnlijke prikkels, heeft het centrale zenuwstelsel ook nog tal van manieren om de pijn te moduleren. Dit noemen we de descenderende controle: een controlerende functie vanuit de hersenen op de inkomende pijnprikkels. Belangrijke regelcircuits van de somatosensore hersenschors zijn de frontale en limbische circuits, thalamus en eerder genoemde periaquaductale grijs. Hersenregio’s die juist van belang zijn voor de gedragsmatige aspecten van pijn en pijnperceptie zijn de gyrus cinguli anterior, prefrontale cortex, insulaire hersenschors en amygdala. Bij chronische pijn schiet de normale regulatie tekort, zodat het pijnsysteem hyperactief blijft.

En als de pijn chronisch wordt?

Wanneer de pijn langdurig aanwezig is, vinden meerdere veranderingen plaats in het zenuwstelsel, zowel qua structuur als qua functie. In het ruggenmerg vindt er sensitisatie (versterking van de pijnsignalen) plaats op verschillende manieren, zoals de zogenoemde NMDA-receptor-gemedieerde sensitisatie. Hierbij wordt er door een toename van glutamaat (een stimulerende neurotransmitter) een cascade in gang gezet waardoor er een versterkte connectie ontstaat tussen de dunne zenuwvezels en de neuronen in de achterhoorn. Een ander mechanisme is de afname van de zogenoemde inhibitoire gaba-erge neuronen (de zogenoemde pijnremmende neuronen) bij langer durende pijnsignalen waardoor er een zogenoemde disinhibitie plaatsvindt. Een derde onderliggend mechanisme van sensitisatie in het ruggenmerg wordt veroorzaakt door de activatie van microglia die op hun beurt weer zorgen voor een inflammatoir proces.

Ook in het brein vinden veranderingen plaats bij langer bestaande pijn. Met behulp van een PET scan of functionele MRI kunnen bijvoorbeeld veranderingen in de hersenen aangetoond worden.

De bottomline is dat zowel bij chronische neuropathische pijn als bij chronische nociceptieve pijn er maladaptieve veranderingen plaats kunnen vinden op verschillende niveaus in het centrale zenuwstelsel, die de pijn in stand houden.

Wat betekent dit voor de arts?!

Chronische pijn is dus per definitie een neurologische aandoening met alle gedragsmatige bijbehorende uitingen door activatie van secundaire pijncentra van dien. Dit betekent niet automatisch dat de neuroloog de pijn ook kan beïnvloeden. De benadering van chronische (neuropathische) pijn vraagt altijd een interdisciplinaire (biopsychosociale) aanpak, waarbij we moeten werken volgens het stepped care model en aandacht moeten hebben voor shared decision making en zelfregie van de patiënt (zie ook Zorgstandaard Chronische Pijn).

Brigitte Brouwer is neuroloog in het Maastricht UMC+ en voorzitter van de Nederlandse Werkgroep Pijn (NWP), een commissie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. De NWP stelt zich als doel de kennis over chronische pijn bij alle artsen te vergoten.