Het officiële MedZine Blog

Tijdens mijn opleiding tot neuroloog in het Erasmus MC leerde ik over ‘klassieke’ neurologische ziektebeelden als multipele sclerose of het herseninfarct. Hoe stel je een diagnose en wat houdt ‘evidence based’ behandeling in? Zes jaar later kreeg ik mijn eerste baan als zelfstandig neuroloog in een groot perifeer ziekenhuis. De zorgvraag bleek in de praktijk totaal anders dan ik geleerd had: pijn blijkt met stip het meest voorkomende symptoom in de spreekkamer. Het stellen van een goede diagnose is vaak lastig en voor de meeste behandelingen is nauwelijks enige ‘evidence’.

Deze observatie staat niet op zichzelf, maar sluit aan bij een landelijke trend, namelijk dat er steeds meer chronische pijn patiënten zijn. Veel krantenartikelen en publicaties stellen dat Nederland 2 miljoen mensen met chronische pijn kent, gebaseerd op de zogenaamde ‘Breivik-studie’ uit 2006. Patiënten ervaren veel lijdensdruk – het gaat hier niet om een ‘simpele verkoudheid’ – en kennen tevens psychische en maatschappelijke problemen. Concreet: pijn geeft angst en depressie, die vervolgens pijn weer versterken (‘kip ei’-relatie). Pijn ontwricht gezinnen en veroorzaakt werkverzuim. Kortom: pijn is een integrale aandoening. Pijn is geen symptoom, maar zit in je hele systeem.

Voorbeeld

Sofie is 40 jaar oud en werd onlangs naar mij verwezen met pijn van rug en rechter been. De vraag van de huisarts was beknopt: 'lage rughernia?' Haar voorgeschiedenis bleek complex. Twee jaar geleden werd Sofie als fietser door een auto aangereden en waarbij ze een knieletsel opliep. Er vonden twee orthopedische ingrepen plaats gericht op herstel van de meniscus. De knie bleef echter pijnlijk en instabiel, met de neiging er doorheen te zakken. Sofie’s orthopeed liet een MRI-scan en EMG van de knie maken die beide geen afwijkingen lieten zien.

Een paar maanden na het ongeval zag Sofie's wereld er compleet anders uit: sporten lukte niet meer, en ook haar werk als 'aan bed' als verpleegkundige ging steeds moeizamer. De opvoeding van haar zoontje liet ze noodgedwongen aan haar ouders over. Ze kreeg rug- en heupklachten als gevolg van scheef lopen. Sofie slikte dagelijks Paracetamol en Diclofenac. Later kwam daar Tramadol bij en Temazepam vanwege niet kunnen slapen. De huisarts stelde een depressie vast en schakelde een psycholoog in.

Aanvullend liet ik liet een MRI LSWK maken ter uitsluiting van een lage rughernia, die normaal was. Op basis van het verhaal van Sofie en het lichamelijk onderzoek concludeerde ik een chronisch pijnsyndroom van de rechter knie met (secundair) spierklachten van de onderrug, een bursitis van de rechter heup en een depressie. In goed overleg besloot ik Sofie aan te melden voor een pijn-revalidatieprogramma. Ook verwees ik haar naar de anesthesioloog voor een eenmalige injectie in de rechter heup en scheef ik Pregabaline voor tegen het chronische en neuropathische karakter van de pijnklachten.

Van symptoom naar ziekte

Bij patiënten als Sofie is pijn al lang niet meer het symptoom van onderliggende 'schade' maar is de pijn een ziekte op zich geworden. Ondanks de grote zorgvraag is het zorgaanbod voor chronische pijn patiënten versnipperd en ontoereikend. Patiënten trekken vaak als nomaden langs verschillende medisch specialisten, paramedici of zoeken hun heil in het alternatieve circuit. Een oplossing blijft vaak uit. Er zijn weliswaar pijnpoli's, echter kunnen deze de hoeveelheid patiënten nauwelijks aan en zijn in hun benadering vooral gericht op 'prikken' en weinig op diagnostiek of non-invasieve pijnbehandeling. Kortom er is nog veel te verbeteren qua zorg rondom de pijn patiënt, die baat heeft bij snelheid en een multidisciplinaire benadering. Het begint met erkenning, het bewustzijn dat pijn niet een symptoom is zoals koorts of jeuk, maar een ziekte op zich. Er zijn al wat voorzichtige stappen gezet, zoals het rapport ‘Chronische Pijn’ door de Regieraad Kwaliteit van Zorg uit 2011. Er is helaas nog een lange weg te gaan.

Bas ter Meulen, neuroloog