Het officiële MedZine Blog

Hoofdpijn is vaak onschuldig en wordt bij uitsluiting meestal als spierspanningshoofdpijn geduid. Deze casus pleit ervoor om als behandelend arts te blijven zoeken naar een onderliggende oorzaak, zeker als de klinische verschijnselen atypisch zijn.

Pijn rond het linker oog

Een 44 jarige vrouw meldde zich op mijn spreekuur met heftige dagelijkse constante hoofdpijn rond haar linker oog, zowel overdag als ‘s nachts. De oogarts kon geen verklaring op oogheelkundig terrein vinden. Ze werd naar mij verwezen, met de vraagstelling of ik de hoofdpijn neurologisch kon verklaren. Vroeger had ze wel eens milde drukkende frontale hoofdpijn gehad, maar nooit in deze mate. De hoofdpijn was enkele weken tevoren geleidelijk aan komen opzetten, was ernstig (NRS score 1-10: wisselend 5 tot 7) en ging niet gepaard met misselijkheid, braken, neus uitvloed, tranend oog of overgevoeligheid voor het licht. In de loop van de weken persisteerde de hoofdpijn.

Het neurologisch en aanvullend onderzoek

De resultaten van het neurologisch onderzoek waren volstrekt normaal. Er was geen sprake van een oogmotoriekstoornis of een gevoelsstoornis in de oogtak van de nervus trigeminus. Er was geen zwelling of roodheid rond het oog, evenmin kloppijn over de sinus frontalis en ook de bloeddruk was normaal (125/80).

Aanvullend laboratoriumonderzoek toonde geen aanwijzingen voor een ontsteking. De MRI van hersenen en orbita met contrast waren volstrekt normaal. Bij lumbaalpunctie werd er eenmaal een verhoogde en later een normale druk gevonden, in de veronderstelling dat het mogelijke IIH (verhoogde liquor druk) zou kunnen betreffen. Wat vreemd zou zijn omdat het enkel een oog betrof.

Hoe ging het verder?

Er werd gestart met paracetamol, later diclofenac, tramadol en nortriptyline, wat allemaal geen soelaas bood. Later kreeg ze hersendruk verlagende medicatie (acetazolamide en topiramaat), wat de intensiteit van de hoofdpijn enigszins beïnvloedde. De hoofdpijn maakte haar wanhopig en hinderde haar zo, dat ze het advies kreeg met haar administratieve werk te stoppen. Ook de te hulp geroepen psycholoog zag geen aanknopingspunten. Ze sliep matig. Op haar verzoek werd ze voor een second opinion verwezen, maar dat bracht geen nieuwe zaken aan het licht. Een maand geleden zag ik haar terug en bleek de hoofdpijn in ernst te zijn gezakt en had ze haar werk in deeltijd hervat. Ze gebruikt nog steeds topiramaat in een dosis van 100 mg/dd.

De diagnose

Een atypische clusterhoofdpijn werd onwaarschijnlijk geacht, omdat de typische autonome verschijnselen - een rood oog of neus uitvloed - ontbraken. Deze ontbreken zelden  bij deze diagnose. De heftigheid, de voorkeur lokalisatie rond het oog, de nachtelijke hoofdpijn en herstel na 8 weken, waren achteraf toch suspect hiervoor. Achteraf stelden we de diagnose ggl. sfenopalatinum hoofdpijn. Vermoedelijk was het ganglion sfenopalatinum bij deze clusterhoofdpijn variant betrokken, wat zou verklaren waarom topiramaat effectief was. De hoofdpijn was inmiddels zo goed hersteld dat andere behandelingen niet meer nodig waren. De les die ik hieruit haalde, is om bij onverklaarbare hoofdpijn rond een oog toch aan cluster hoofdpijn te denken, zelfs als autonome verschijnselen ontbreken.

Door: Dr. Jan Pieter ter Bruggen, neuroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis ‘s-Hertogenbosch

Ondergetekende is lid van de werkgroep NWP (Ned. Werkgroep Pijn), een subvereniging van Nederlandse Vereniging voor Neurologie. De NWP stelt zich ten doelt om de kennis over chronische pijn bij artsen in opleiding te verbreden.