yes

Het officiële MedZine Blog

Achtergrond bij het medisch nieuws

Epidurale injecties bij lage rughernia: een kleine geschiedenis

Epidurale injecties bij lage rughernia: een kleine geschiedenis

Het lumbosacraal radiculair syndroom komt veel voor, ongeveer 9/1000/Nederlanders per jaar. Patiënten klagen over uitstralende pijn in het been. Soms is er ook neurologische uitval, bijvoorbeeld een klapvoet. De oorzaak is meestal een uitpuilende tussenwervelschijf (‘hernia’) die de zenuwwortel verdrukt. Ook inflammatie lijkt een rol te spelen. Het natuurlijk beloop van een radiculair syndroom is gunstig: de meeste patiënten herstellen spontaan zonder dat een operatie nodig is. De eerste weken ligt het focus op goede pijnbestrijding en mobiliseren met behulp van fysiotherapie. Goede pijnbestrijding kan door middel van medicatie (NSAIDs of opioiden). De rol anti-neuropathische pijnmedicatie is onvoldoende bekend.Een andere optie is de wortelblokkade of epidurale injectie waarbij een corticosteroïden rondom de aangedane zenuwwortel gespoten worden. De geschiedenis van de wortelblokkades gaat terug tot het begin van de 20e eeuw.

Van 1900 tot nu  

Op 20 april 1901 presenteerde Jean Sicard (1872-1929, figuur) de resultaten van een nieuwe behandeling van rugklachten op een refereeravond van de Societé de Biologie in Parijs: 2 patiënten met syfilis van het ruggenmerg, 2 patiënten met ‘ischias’ en 2 patiënten met gewone rugpijn knapten vrijwel direct op na een injectie met cocaïne in het sacrum (de zogenaamde ‘caudale benadering’). Het effect hield bij alle patiënten ongeveer 2 weken aan. Sicard beweerde dat hij de eerste was die deze techniek bij de mens toepaste. Fernand Cathelin (1873-1945) beweerde twee weken later hetzelfde. Alhoewel Cathelin in beginsel hoffelijk was en zei dat het er eigenlijk niet toe deed ‘wie de eerste was’, veegde hij in zijn proefschrift uit 1904 grondig de vloer aan met Sicard, die vooral niet moest denken dat hij een pionier was op het gebied van invasieve pijnbestrijding.

Het duurde vervolgens nog een ruime 20 jaar alvorens epidurale injecties als behandeling van rug- en herniapijn zich vanuit de Parijse behandelkamers over de wereld verspreidden. Kort na de Tweede Wereldoorlog werd cocaïne als injectievloeistof vervangen door corticosteroïden (compound E), die effectiever leken. Ook kwamen er nieuwe injectietechnieken, met name de ‘transforaminale’ en de ‘interlaminaire’ techniek. De eerste trials waarbij patiënten systematisch onderzocht worden dateren uit de jaren ’60. De resultaten waren overwegend positief, al kleven er achteraf wel de nodige methodologische bezwaren aan deze onderzoeken: kleine aantallen, retrospectief en niet-geblindeerd.

In het huidige tijdperk van ‘evidence based medicine’ is er veel discussie over het toepassen van epidurale injecties bij rughernia. Het gaat hierbij vooral om veiligheid en effectiviteit. In het algemeen kan gesteld worden dat injecties laag in de rug, onder conus niveau (L2), veilig zijn. Systematic reviews laten een klein maar gunstig effect van epidurale injecties op de korte termijn zien. De vraag is of patiënten selectie hierbij een rol speelt: mogelijk hebben injecties in de acute fase (<8-12 weken na ontstaan van klachten) meer effect dan in de chronische fase (> 3 maanden). Dit is onderwerp van de STAR-studie, een prospectieve gerandomiseerde trial van pijnspecialisten en neurologen die op het moment in de Amsterdamse regio loopt.

Het belang van medische geschiedenis

In 2006 schreef neuroloog Jan van Gijn in het NTVG ‘Wie het verleden vergeet, is gedoemd het te herhalen’. In zijn artikel liet hij zien dat de ontwikkeling van nieuwe diagnostiek en therapie binnen de geneeskunde een grillig proces is. Kijk bijvoorbeeld naar behandelingen tegen hernia-pijn uit het verleden: bestralen, zenuwoprekking, Schotse douches of arsenicum zijn al lang niet meer courant. Sterker nog, veel van deze oude behandelingen komen tegenwoordig belachelijk over. De vraag is hoe het onze huidige standaard zal vergaan: of epidurale injecties bij rughernia het ‘overleven’ zal in de toekomst moeten blijken. Hier zal hopelijk ooit een verre nazaat van professor Van Gijn een uitspraak over doen.

Door Bas ter Meulen, neuroloog 

Een eerdere, uitgebreide versie van dit artikel verscheen in European Neurology, januari 2016.


Lees hier meer testimonials van HCP-ers en adverteerders

Volg ons