Het officiële MedZine Blog

Prof. dr. Carin Uyl-de Groot over gegevensanalyse van het Dutch Melanoma Treatment Registry

Onlangs verschenen er in Anti-Cancer Drugs twee artikelen over het Dutch Melanoma Treatment Registry waarin gekeken is naar het gebruik en de kosten van ipilimumab in de dagelijkse praktijk.^1,2 Prof. dr. Carin Uyl-de Groot, hoogleraar Health Technology Assessment bij het institute for Medical Technology Assessment (onderdeel van de Erasmus Universiteit), bespreekt het belang van registers en hoe de gegevens hieruit ingezet kunnen worden voor het optimaliseren van de behandeling. “Met de informatie uit deze registers kunnen we meer inzicht krijgen in behandelingen en deze zo efficiënt mogelijk inzetten.”

“Een van de redenen waarom ik ben begonnen met het opstarten van registers”, begint Uyl-de Groot, die zich met name bezighoudt met evaluatie-onderzoek van nieuwe behandelingen voor kanker, “is dat het bewijs voor veel van onze huidige behandelopties komt uit klinische studies. Maar veelal, zoals wel bekend, betreft dit vanwege in- en exclusiecriteria de ideale patiënt: de jongere patiënt zonder comorbiditeit. Ik wilde daarentegen heel graag meer inzicht krijgen in hoe de patiënt uit de dagelijkse praktijk reageert op deze behandelingen.”

Het melanoomregister is in Nederland opgezet na de introductie van ipilimumab om de veiligheid en kwaliteit van zorg te waarborgen. Patiënten met gemetastaseerd melanoom die tussen juli 2012 en juli 2015 behandeld werden met ipilimumab zijn opgenomen in deze analyse. Van de ruim tweeduizend patiënten in het register werden er 807 behandeld met ipilimumab. Hiervan kreeg 43% ipilimumab als eerstelijnsbehandeling en 57% ontving de behandeling in tweede lijn. De mediane overleving bleek 14,3 maanden voor patiënten die niet eerder behandeld waren en 8,7 maanden voor patiënten die wel behandeld waren voorafgaand aan ipilimumab. De overlevingskansen na één en twee jaar waren respectievelijk 54 en 39% voor de therapienaïeve patiënten, en 38 en 24% voor de eerder behandelde patiënten. De mediane overleving voor patiënten die niet eerder behandeld waren, was flink langer dan de mediane overleving die gevonden werd in de fase 3-registratiestudie (14,3 versus 11,2 maanden).^1,3 De mediane overleving van patiënten die wel eerder behandeld waren, was korter ten opzichte van de fase 3-studie, maar dit komt mogelijk door de grotere heterogeniteit onder patiënten in het register.

Appels en peren

Wat betreft bijwerkingen werden er in het register minder immuungerelateerde bijwerkingen gerapporteerd dan in de fase 3-studie (29 versus 42%). De redenen hiervoor zijn niet helemaal duidelijk, maar mogelijk dat de behandellijnen na ipilimumab, waarin nieuwere therapieën zijn opgenomen dan ten tijde van de fase 3-studie, hier een rol in spelen. Uyl-de Groot: “Het is belangrijk de gegevens uit dergelijke registers goed te analyseren. We willen voorkomen dat we appels met peren gaan vergelijken en tot de conclusie komen dat ipilimumab het beter doet dan een ander middel, terwijl bijvoorbeeld de prognostische factoren bij de patiënten die met ipilimumab behandeld werden, gunstiger waren. Daarom betrekken we ook altijd artsen bij de analyses. Zij weten precies waar we op moeten letten en waar de verschillen tussen groepen door veroorzaakt zouden kunnen worden. Wij zoeken vervolgens uit of dat daadwerkelijk zo is.”

Kosten

Het evalueren van behandelingen in de dagelijkse praktijk is een van de redenen om registers op te zetten, zegt Uyl-de Groot, maar een tweede reden die het belang van registers beschrijft is de kwaliteit van zorg. “Krijgen patiënten wel de optimale behandeling en maakt het nog uit waar je behandeld wordt? Deze informatie koppelen we terug naar de oncologen en hematologen en met hen kijken we hoe de zorg verbeterd kan worden.”

Als derde noemt Uyl-de Groot de kosten-effectiviteitsratio als belangrijke reden voor het opzetten van registers. Wat kost een behandeling in de dagelijkse praktijk? Ook daar is inzicht in verkregen met het melanoomregister.² Naast de kosten voor ipilimumab zelf, zijn de kosten voor ziekenhuisopnames en -bezoeken, dagbehandelingen, diagnostiek, beeldvorming, chirurgie en radiotherapie meegenomen. Hieruit bleek dat de gemiddelde totale kosten van de zorg opliepen tot € 81.484, maar de range was groot (van €18.131 tot €160.002) en kosten verschilden flink tussen subgroepen van patiënten. Het grootste deel van deze kosten (90,5%) was toe te schrijven aan de ipilimumab zelf. De gemiddelde maandelijkse kosten voor zorg anders dan ipilimumab bedroegen €1.997. Ook was er een duidelijk verschil tussen de totale kosten van therapienaïeve en eerder behandelde patiënten (€85.081 versus €78.811, p=0,003). “Deze gegevens bevestigen dat immunotherapie ontzettend duur is”, zegt Uyl-de Groot. “In het melanoomregister zijn alleen de kosten rond de behandeling van ipilimumab meegenomen, maar patiënten krijgen vaak meerdere (dure) behandelingen achter elkaar. Ook die tellen natuurlijk mee in de totale zorgkosten.”

Ziektemodel

Om meer inzicht te verkrijgen in de totale behandeling van melanoom is Uyl-de Groot bezig met het ontwikkelen van een ziektemodel. “We doen nu veel met kosten-effectiviteit op basis van gegevens uit klinische studies. Ik wil eigenlijk het hele ziektebeeld modeleren en daar alle behandellijnen in meenemen.” Uyl-de Groot voert aan dat de gegevens uit het melanoomregister hier zeer goed voor gebruikt kunnen worden, juist vanwege de praktijkvariatie en diversiteit aan behandelingen die daarin opgenomen zijn. “We kunnen met gegevens uit het register bijvoorbeeld berekenen wat de optimale sequentie van therapie is.”

Voor multipel myeloom heeft Uyl-de Groot al een dergelijk ziektemodel ontwikkeld.⁴ “Uit berekeningen van dat model bleek bijvoorbeeld dat een andere behandelvolgorde dan men in eerste instantie dacht, betere uitkomsten gaf. Maar ook bij multipel myeloom staan de ontwikkelingen niet stil en zijn er nieuwe behandelopties bijgekomen. Deze worden ook in het ziektemodel ingevoerd en dan blijkt de optimale behandelvolgorde te verschuiven. Het ziektemodel is heel dynamisch en heeft een impact op de behandeling in de dagelijkse praktijk.”

Met het ziektemodel kan ook doorgerekend worden wat bijvoorbeeld een verschuiving van een bestaand middel van de derde naar tweede behandellijn voor invloed heeft op quality-adjusted life years (QALY’s) of life years gained en op de kosten van de behandeling. Uyl-de Groot: “We hopen met dit ziektemodel bij melanoom vragen te beantwoorden over bijvoorbeeld de plaats van ipilimumab in de behandelsequentie of de rol van de combinatie met nivolumab of vemurafenib. Hier zitten veel uitdagingen in.”

De informatie uit registers zal er volgens Uyl-de Groot uiteindelijk voor gaan zorgen dat het inzicht in behandelingen vergroot wordt en de behandelingen zo efficiënt mogelijk ingezet kunnen worden. “We zien de immunotherapieën bijvoorbeeld steeds meer naar vroegere behandellijnen opschuiven. Er komen steeds meer mogelijkheden. Over een half jaar zijn er vast weer nieuwe middelen bijgekomen en kan de plaats van ipilimumab ook weer veranderd zijn. Met het ziektemodel kunnen we hier goed op inspelen.”

Referenties:

1. Jochems A, et al. Anticancer Drugs. 2018;29:572-8.

2. Franken MG, et al. Anticancer Drugs. 2018;29:579-88.

3. Robert C, et al. N Engl J Med 2011;364:2517-26.

4. Blommestein HM, et al. Eur J Haematol 2016;96:198-208.