Het officiële MedZine Blog

Pijn bij kankerpatiënten wordt meestal veroorzaakt door de tumor zelf, maar vergeten wordt dat ook de behandeling van kanker meer dan eens met pijnklachten gepaard gaat. Het is goed u te realiseren dat bestraling en chemotherapie ook in belangrijke mate pijn kan veroorzaken.

Ondanks behandeling toch pijn

Recent zag ik een patiënte met slokdarmcarcinoom. Ze was met succes bestraald, maar kwam op de poli terug met pijn achter het borstbeen. Wat was er aan de hand? Natuurlijk was ze bevreesd dat de tumor weer opspeelde. Gelukkig bleek dat bij onderzoek niet het geval. Ze bleek een bestralingsmucositis te hebben ontwikkeld, een door bestraling veroorzaakte ontsteking van het slokdarmslijmvlies.

Een andere patiënt kreeg vanwege de ziekte van Kahler behandeling met chemotherapie. Hij meldde zich op het spreekuur met nieuw ontstane brandende pijn in zijn voeten. Er bleek sprake van een chemotherapie-geïnduceerde perifere neuropathie. Dus schade aan de beenzenuwen, in dit geval veroorzaakt door bortezomib chemotherapie. Dit komt in de helft van de behandelingen voor. Zijn vraag was: “Dokter help me alstublieft af van die afschuwelijk irriterende brandende pijn”.

Chemotherapie geïnduceerde perifere neuropathie wordt met name gezien na platinum houdende chemotherapie (cisplatinum, oxaliplatin), maar ook bij taxanen (paclitaxel, docetaxel), vincristine, proteasoom remmers (bortezomib, carfilzomib, ixazomib) en tenslotte bij zogenaamde immunomodulerende chemotherapie (IMDs; thalidomide, lenalidomide), die bij de ziekte van Kahler wordt toegepast.

Behandeling van de brandende pijn: voorkomen is beter dan genezen

Omdat er geen oorzakelijke behandeling van chemotherapie-geïnduceerde perifere neuropathie is, is het van belang deze aandoeningen tijdig te herkennen en tijdig een dosisreductie of tijdelijk staken van de chemotherapie te overwegen, om blijvende zenuwschade en daarmee samenhangende invaliditeit te voorkomen.

Kennen is weten

Enige kennis van de bijwerkingen van diverse chemotherapeutica is dan nuttig. Met gerichte vragen is men de bijwerking snel op het spoor. Eke chemo kent namelijk een specifieke soort neuropathie: Zo veroorzaakt cisplatinum een sensibele ataxie (zwabberend lopen) en soms zenuwpijn, oxaliplatin geeft koude-overgevoeligheid, vincristine begint met tintelingen in de vingers en veroorzaakt vaak klapvoeten naast zenuwpijn. Tenslotte veroorzaken proteasoom remmers en IMDs ernstige neuropathische pijnen en soms stoornissen van het autonome zenuwstelsel.

What else?

Als de neuropathie niet typisch past bij de chemo moet men bedacht zijn op andere onderliggende oorzaken. Klapvoeten bijvoorbeeld passen niet bij een bortezomib-geïnduceerde perifere neuropathie, maar kunnen wel een uiting zijn van druk op zenuwwortels bij de ziekte van Kahler zijn.

Is er dan niks aan te doen?

De ernst van de chemotherapie-geïnduceerde perifere neuropathieën wordt uitgedrukt in zogenaamde CTC-criteria. In de Oncologie en Hematologie bestaan doseringsalgorithmes om de dosis van de chemo aan te passen. Patiënten klagen meestal niet over “gewone” pijn, maar over een brandend, akelig, onaangenaam, doof, prikkend of schuurpapier-achtig gevoel. Dat komt doordat bij neuropathische pijn met name het zogenaamde mediale pijnsysteem actief is, dat projecteert naar diepe hersenkernen zoals de amygdala en anterieure gyrus cinguli die ook betrokken zijn bij emoties en stemming. Alhoewel ze op een schaal voor pijnintensiteit vaak niets eens zo hoog scoren, is er wel een grote lijdensdruk. Beter is om bij deze patiënten te vragen naar de intensiteit van het onaangename gevoel, in plaats van naar de pijn intensiteit. Bij ernstiger neuropathische pijnklachten kan men gabapentine, pregabaline of duloxetine medicatie voorschrijven. Tricyclische antidepressiva bij voorkeur niet, omdat in deze groep patiënten geneesmiddelinteracties en nierfunctiestoornissen frequent voorkomen.

Graag dus uw aandacht voor deze brandende kwestie en alertheid bij uw dokter voor deze netelige bijwerkingen.

Door: Joost Jongen, neuroloog

Joost Jongen is neuroloog in het Erasmus MC in Rotterdam en lid van de Nederlandse Werkgroep Pijn (NWP), een commissie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. De NWP stelt zich ten doel de kennis over chronische pijn bij alle artsen te vergroten.