Het officiële MedZine Blog

Op het pijnspreekuur komt een man van 50 die ter linkerzijde een niertransplantatie ondergaan. Na de ingreep ontwikkelde hij hevige lies pijn links, uitstralend tot in de linker helft van het scrotum. De chirurg heeft gezegd dat het wel over zal gaan; de huisarts gaf verschillende medicijnen en schreef fysiotherapie voor. Dat hielp niets en hij heeft nu twee jaar last. Wat is er aan de hand en wat kunt u hieraan doen?

Liespijn na operaties wordt vaak gebagatelliseerd en,- als er geen onderliggende oorzaak gevonden wordt, terzijde geschoven. De oorzaak van deze pijn is een chronische neuralgie van de lies. Dit is een erg pijnlijke aandoening die tamelijk weinig bekendheid geniet en slecht herkend wordt. Toch is de diagnose niet moeilijk met enige kennis van de sensibele innervatie van de lies en de typische neuropatische aard van de klachten.

De sensibiliteit van de liesregio, scrotum, labia majora en de mediale zijde van de dij wordt verzorgd door een 3-tal zenuwen: de nervus genitofemoralis, ilioinguinalis en hypogastricus. De zenuwen hebben een enigszins variabel verloop langs of door de musculus psoas en over het ligamentum inguinale of door het lieskanaal (zie figuur). Door dit traject zijn ze gemakkelijk te beschadigen bij lieshernia operaties (bij de open techniek 10-25%), appendectomie, gynaecologische ingrepen (rond de 2%, vooral na keizersnede), niertransplantaties en,- zelden-, door femorale arteriografie. Niet-chirurgische compressie neuropathie komt ook voor: door het dragen van strakke broeken, wapenholsters (in ons land minder gebruikelijk), obesitas en zwangerschap en spierscheuren bij atleten zij uitlokkende factoren.

Beschadiging van een lieszenuw veroorzaakt een neuroom met neuralgie als verschijnsel. De pijn is veelal ernstig (VAS 7) en wordt meestal beschreven als een elektrisch gevoel met vaak hypesthesie en soms allodynie, stekende pijn en een gevoel van irritatie. Rond de 60% heeft last van paroxysmen van scherpe pijn gesuperponeerd op een achtergrond van doffe pijn, vaak resulterend in verstoring van het slaap patroon. De pijn volgt de distributie van de huidtakken. Genitofemoralis neuralgie kan beperkt zijn tot 1 tak, dus alleen in het scrotale/labia of dij areaal. Lies neuralgie wordt slecht herkend en patiënten die zich melden bij een pijnteam hebben gemiddeld 2-5 jaar pijn zonder dat er een diagnose gesteld is.

De diagnose wordt gesteld als de arts bedenkt dat de pijn kan samenhangen met een chirurgische ingreep in het liesgebied. Bij het onderzoek kan het gebied van hypalgesie of hyperpathie worden bepaald met een prikker en aftekenen van de begrenzing van het afwijkende gebied met een huidpotlood. Soms is de pijn op te wekken door het teken van Tinel waarbij op het litteken of het verloop van de zenuw wordt getikt. De plaats van de positieve Tinel is de locatie van het neuroom.

De behandeling is vaak lastig: orale medicatie geeft bijwerkingen. Zenuw blokkade met depomedrol/lidocaine is handig voor het stellen van de diagnose. De injecties kunnen ook dienen als behandeling maar moeten dan wel vaak tot 4-5x herhaald worden. TENS is ook een optie, maar niet altijd succesvol en lastig toe te passen in de liesregio. Radiofrequentie behandeling en cryocoagulatie worden wel gebruikt in hardnekkige gevallen, waarbij er enig bewijs is (maar geen klasse I) voor de effectiviteit. Overigens is het vaak al een enorme opluchting voor een patiënt als de klachten goed verklaard zijn en serieus worden genomen.

Door Dolf Boerman, neuroloog

Ondergetekende is lid van de werkgroep NWP ( Ned. Werkgroep Pijn), een subvereniging van Nederlandse Vereniging voor Neurologie. De NWP stelt zich ten doelt om de kennis over chronische pijn bij artsen in opleiding te verbreden.

Bronnen:

Vaak liesklachten na niertransplantatie. Fleuren N. NTvG2016;160:C1386

Radiofrequency Neurolysis Versus Local Nerve Infiltration in 42 Patients with Refractory

Chronic Inguinal Neuralgia. Kastler A, et al. Pain Physician 2012; 15:237-244

Genitofemoral Neuralgia: A Review. Cesmebasi et al., Clinical Anatomy 28:128–135 (2015)