Het officiële MedZine Blog

Een vrouw van 66 jaar wordt verwezen vanuit een ander pijncentrum vanwege onbegrepen pijn in de linkerbil. Deze straalt uit van de linkerbil naar de achterzijde van het bovenbeen en veroorzaakt tintelingen en een doof gevoel in de buitenzijde van de linkervoet. De pijn treedt alleen op bij zitten op gewone stoelen na ongeveer vijf minuten en in veel mindere mate bij zitten in haar eigen autostoel. Het minste last heeft ze als ze zelf rijdt. 

Optillen van haar linkerbil ontlast de pijn. Bij lichamelijk onderzoek wordt er lokale drukpijn in de bilregio gevonden. Ook is de pijn te provoceren door de linkerheup te buigen, naar binnen te draaien of bij naar opzij bewegen tegen weerstand in. Het overige neurologisch onderzoek is normaal. Aanvullend onderzoek (MRI-LSWK, MRI bekken en EMG (spieronderzoek), toont een subtiel in omvang toegenomen linker musculus piriformis (diep liggende bilspier).

De klinische diagnose

Blijkbaar is er sprake van lokale compressie door de vergrote piriformis spier op de nervus ischadicus. De diagnose piriformis syndroom links werd gesteld op klinische gronden en na uitsluiting van andere oorzaken. Hierop is ze zonder succes behandeld met gerichte fysiotherapie, medicatie, TENS en later nog mindfulness. Tot slot gaf een injectie met botuline toxine-A (Botox) in de piriformis spier slechts een geringe vermindering van de boven beschreven pijn.

Het piriformis syndroom (PFS), bestaat dat wel?

Het concept van PFS berust op de anatomische verhoudingen in het gluteale compartiment. Omdat het niet zeker is dat de musculus piriformis altijd de oorzaak is van de compressie op de ischadicus zenuw kan men beter spreken van een “deep gluteal space syndrome”. Anatomische compressie van de ischiadicus in deze ruimte is bij herhaling aangetoond door anatomen.^2,3 Toch blijft het de vraag of deze compressie bij een individuele patiënt wel de oorzaak is van de klachten.^1,3 Fysiotherapeuten en sportgeneeskundigen zijn overtuigd van het bestaan van PFS. Het zwakste punt van diagnose PFS is het ontbreken van een goede diagnostische test: beeldvorming dient voornamelijk ter uitsluiting van andere oorzaken. Het verloop van de nervus ischiadicus is niet goed af te beelden en een hypertrofie van de piriformis spier is niet kenmerkend. Mogelijk komt daar verandering in als de neurografie-MRI zich verder ontwikkelt. Tot dat moment zal bij gebrek aan beter de diagnose gesteld dienen te worden op klinische criteria.¹

De behandeling van het PFS

Als de diagnose eenmaal is gesteld, wat is dan de beste behandeling voor aanhoudende klachten? Start met gerichte fysio- en oefentherapie voor het PFS. Chirurgische behandelingen wordt door sommige buitenlandse klinieken aanbevolen bij falen van de therapie, ook al ontbreekt afdoende bewijs. Een betere optie is een CT- of echo geleide injectie met botuline toxine-A (Botox) in de piriformis met als doel afname van de spierspanning. Een alternatief vormt het gebruik van corticosteroïden om een selectieve atrofie van de piriformis spier te bewerkstelligen en zo de compressie van de ischiadicus op te heffen. Bij onze therapie resistente patiënte wordt deze behandeling nu geprobeerd.⁴ Hoe deze ingreep bij haar uitpakt zal de tijd ons leren.

Dolf Boerman is neuroloog in het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem en lid van de Nederlandse Werkgroep Pijn (NWP), een commissie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. De NWP stelt zich ten doel de kennis over chronische pijn bij alle artsen te vergroten.

Referenties:

1. Hopayian K. et al. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review. Eur Spine J (2010) 19:2095–2109
2. McCrory P. The “piriformis syndrome”—myth or reality? Br J Sports Med 2001;35:209–211
3. Carro LP, et al. Deep gluteal space problems: piriformis syndrome, ischiofemoral impingement and sciatic nerve release Muscles, Ligaments and Tendons Journal 384 2016;6 (3):384-396
4. Jeong HS, et al. Long-term assessment of clinical outcomes of ultrasound-guided steroid injections in patients with piriformis syndrome. Ultrasonography 2015;34:206-210