Het officiële MedZine Blog

De behandeling van gewrichtsreuma is enorm vooruitgegaan in de afgelopen twintig jaar. Volgens prof. dr. Jaap van Laar, werkzaam in het UMC Utrecht, is dit onder meer te danken aan vroege herkenning door de huisarts, snelle doorverwijzing naar de reumatoloog, nieuwe behandelingsstrategieën en biotechnologische geneesmiddelen, biologicals. Toch moeten we oppassen dat vernieuwing niet wordt tegengegaan met de strenge Europese regels voor onderzoek. MedZine ging in gesprek met Van Laar.

De levensverwachting van een patiënt met reumatoïde artritis (RA), een chronische ontstekingsziekte van de gewrichten, is door de verbeterde behandeling bijna even lang als die van een gezond persoon. Dit succes hebben de patiënten te danken aan de huidige kennis en behandelmethoden. Volgens reumatoloog Van Laar hebben reumapatiënten geen korte levensverwachting meer en ook veel betere vooruitzichten wat betreft kwaliteit van leven en functioneren, mits ze vroegtijdig worden behandeld. “Als dat gebeurt kunnen ze in een medicatievrije remissie komen of zelfs genezen”, aldus Van Laar. Medicatievrije remissie kan nu al bij ongeveer dertig procent van de patiënten worden bereikt.

Vroege opsporing

Volgens Van Laar zijn artsen beter geworden in het vroeg identificeren van reumapatiënten en dus in snellere doorverwijzing van de eerste naar de tweede lijn maar ook in de behandeling met anti-reumatische medicatie, inclusief biologicals. “Wat betreft de vroege opsporing hebben we nu duidelijker in the picture wat voor patiënten een verhoogd risico hebben op RA. Zo kijken we onder andere naar het profiel van de patiënt: roken zij en is er sprake van gewrichtsklachten en –zwelling? Volgens hem hebben huisartsen een heel belangrijke rol in de vroege opsporing en snelle doorverwijzing van reumapatiënten. “Gelukkig zijn zij hier steeds beter in geworden; ze zijn alerter en verwijzen ook sneller door omdat ze hebben geleerd dat vroegtijdige behandeling, in het eerste jaar van de klachten, de kans op medicatievrije remissie verhoogt. Als er al sprake is van een vertraging, dan is dat vaak omdat patiënten te laat met hun klachten naar de huisarts stappen.”

Medicatie
In vergelijking met vroeger zijn reumatologen ‘agressiever’ met hun behandeling. Zo geven zij sneller anti-reumatische medicijnen en behandelen zij ook meer afhankelijk van de ziekteactiviteit van de patiënt. Van Laar: “Wij grijpen meer naar combinaties van medicijnen in plaats van één enkel medicijn als dat nodig is. Daarnaast hebben we tegenwoordig ook toegang tot biotechnische geneesmiddelen, de zogeheten biologicals.” Deze worden geïsoleerd uit genetisch gemodificeerde bacteriën en grijpen heel specifiek in het immuunsysteem aan. Volgens Van Laar zijn deze zeer effectief gebleken bij RA. Toch helpen ze nog niet bij alle patiënten. “Het probleem bij deze behandeling is dat we nog steeds niet goed kunnen voorspellen welke patiënt op welke biological het beste reageert, dus veel van deze behandelingen zijn nog steeds trial and error”, aldus Van Laar. Desondanks is de hele prognose van reumapatiënten toch drastisch verbeterd, vindt de reumatoloog.

Kosten-batenanalyse
De nieuwe medicijnen tegen reuma, zoals TNF-α-remmers, zijn erg duur. Soms kosten ze wel 10 duizend euro per patiënt per jaar. Reguliere behandeling met bijvoorbeeld methotrexaat is veel goedkoper. Daarom worden patiënten eerst met methotrexaat behandeld, al dan niet in combinatie met een ander goedkoop antireumaticum zoals prednison, en worden biologicals alleen voorgeschreven als patiënten niet voldoende op de standaard medicatie reageren.  Hoe eerder je patiënten in de remissie krijgt, hoe beter. Als je meeweegt dat deze patiënten sneller weer aan het werk gaan vanwege een verbeterde kwaliteit van leven, blijkt het gebruik van biologicals kosteneffectief. Het komt misschien niet ten goede aan de verzekeraar, maar wel aan de maatschappij.”

Zorgen over vernieuwing
Van Laar deed de afgelopen jaren onderzoek naar de beste behandeling voor de zeldzame aandoening sclerodermie, een reumatische ziekte waarbij het bindweefsel steeds stugger wordt. Tijdens zijn studie kreeg hij echter plots te maken met nieuwe, strenge Europese wetgeving. Om die reden liep zijn onderzoek maar liefst een jaar vertraging op. In zijn oratie, die hij in oktober uitsprak aan het UMC Utrecht, uit Van Laar zijn zorgen over de regelgeving rond internationaal,  onafhankelijk academisch onderzoek. “Dat is één van de pijlers waarmee de vooruitgang binnen de reumatologie is geboekt. Als je kijkt naar de doorbraken in de reumatologie, zijn die vooral te danken aan onderzoekers die bepaalde ideeën wilden uittesten in patiënten. Dat onderzoek is door de Europese wetgeving,  die sinds 2001 van kracht is, bijna onmogelijk geworden voor Europees onderzoek.” In het geval van zeldzame ziekten zijn onderzoekers namelijk afhankelijk van internationale samenwerking. Zij moeten om die reden voldoen aan de Europese wetgeving. Van Laar: “Zo zijn de monitoringseisen enorm, evenals de kosten ervan. Als ik een internationale studie wil doen, lopen de kosten van zo’n monitoring gemakkelijk op tot een half miljoen! Waar haal ik dat vandaan?”

Academisch vs. farmaceutisch onderzoek
Voor academisch onderzoek zijn die monitoringseisen overigens hetzelfde als voor farmaceutisch onderzoek. Dat vindt de reumatoloog merkwaardig. “Farmaceuten moeten streng worden gemonitord omdat ze een nieuw product ontwikkelen, maar wij academici zijn niet bezig om nieuwe medicijnen te ontwikkelen maar om bestaande medicatie te vergelijken. Waarom moeten wij dan aan diezelfde strenge eisen voldoen als een farmaceut die een nieuw product aan het ontwikkelen is?” Volgens Van Laar is het aantal academische trials de afgelopen jaren dan ook afgenomen. Binnen de oncologie met minimaal 25 procent en binnen de reumatologie vrijwel geheel. “En op mijn eigen vakgebied loopt er zelfs geen enkele Europese academische (interventie)studie meer. Dat komt omdat niemand het geld en de tijd heeft om deze studies op te zetten.”

Sclerodermie is geen ebola
De hoogleraar geeft aan moeite te hebben met de onbedoelde gevolgen van de Europese regelgeving. “Toen mijn studie noodgedwongen stillag voor een jaar, zijn er in die tijd ook patiënten doodgegaan, puur omdat wij nog geen antwoord hadden op de vraag of stamceltransplantatie beter was dan standaard chemotherapie.” Volgens Van Laar wordt deze keerzijde van vertraging niet meegenomen. Hij komt met een voorbeeld. “Nu we de ebola-epidemie hebben, worden alle regels overboord gekieperd. Ik ben de eerste die dat toejuicht, maar het geeft wel goed aan hoe relatief de waarde van regelgeving is.  Het probleem met een zeldzame ziekte als sclerodermie is dat het geen ebola is, maar ondertussen overlijden er wel patiënten aan. Maar dat is niet zichtbaar en komt dus niet in de krant, hoogstens op de achterpagina.”

Update richtlijn
De regelgeving voor onder andere academisch onderzoek is dus te ver doorgeschoten, vindt Van Laar. De Europese commissie is momenteel bezig met een update van de richtlijn. De verwachting is dat deze in 2016 wordt ingevoerd. Toch is de reumatoloog bang dat de update niet voldoende is om het tij te keren. “Het beste zou zijn als ze de regels voor onderzoek zouden versoepelen, bijvoorbeeld door ons onderzoekers zoveel mogelijk regelgeving uit handen te nemen. Dan kunnen wij weer verder met waar wij goed in zijn, namelijk onderzoek doen naar betere behandelingen. Men realiseert zich te weinig dat als onderzoek niet snel van de grond komt, daar levens mee worden verspild.”

MedZine plaatst het nieuws in perspectief met interviews en reacties van experts op dat wat er in de medische wereld speelt.