Het officiële MedZine Blog

Zorgfraude staat de afgelopen weken volop in het nieuws. Berichten over miljoenenbedragen en netwerken van fraudeurs voeren de boventoon. Verschillende betrokken partijen, zoals Zorgverzekeraars Nederland en de Orde van Medisch Specialisten laten van zich horen en inmiddels staat het onderwerp ook op de politieke agenda. Maar wat is nu precies de omvang van de fraude? MedZine vroeg Zorgverzekeraars Nederland en Zorgkiezer om toelichting.

 
“Fraude in de zorg kan gewoon niet. We hebben allemaal een rol om dit te voorkomen. De zorgverleners moeten goed declareren. Daarnaast moeten de zorgverzekeraars ervoor zorgen dat de declaraties gecontroleerd worden op fouten. Wij, als brancheorganisatie, monitoren dat. Ook al zijn de zorgverzekeraars niet altijd in het voordeel  bij het vinden van foute declaraties, zij én wij doen er alles aan om ze op te sporen. Dat is onze taak, onze rol”, aldus een woordvoerster van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) in reactie op MedZine. Voor uitleg over de omvang verwees de woordvoerster naar hun brief aan de Vaste Commissie VWS, verstuurd 22 mei 2013.
 
Eén miljard aan zorgfraude?
‘Een miljard aan foute zorgdeclaraties’, zo kopt de NOS woensdag 22 mei. Dit bedrag blijkt uit de brief van ZN aan de Kamer. In de brief spreekt de brancheorganisatie verder van 800 miljoen euro aan afgewezen declaraties in 2011. In deze gevallen bleek de rekening fout te zijn, onder andere ten gevolge van onjuiste registratiecodes. 

Hoe het bedrag van één miljard verder is opgebouwd, blijkt uit een nadere analyse van de cijfers van ZN door Wim Vis van Zorgkiezer. “De zorgverzekeraars maken een onderscheid tussen drie verschillende bedragen. Ten eerste heb je fraude, dat is echter een klein deel van de één miljard. Dit is namelijk zoals elk jaar rond de acht miljoen. Verder benoemt ZN de onterechte declaraties, dat zijn declaraties die niet doelbewust fout zijn. Tot slot spreekt ZN van de afgewezen declaraties”, aldus Vis. Zijn analyse toont aan dat het bedrag aan onterechte declaraties in 2011, zo blijkt uit cijfers van ZN, ongeveer 167 miljoen is.

Controles door zorgverzekeraars
Om de zorgfraude te ontdekken, controleren zorgverzekeraars declaraties van zorgverleners op drie verschillende manieren, zo blijkt uit het document ‘ZN Inventarisatie Zorgfraude’. Ten eerste is er sprake van een formele controle waarbij controles worden uitgevoerd op prestatiecodes, bedragen en het recht op een vergoeding. Een materiële controle wordt vervolgens uitgevoerd na statistische analyses, verbandscontroles en/of steekproeven. Deze controle leidt tot het niet uitbetalen of terugvorderen van nota’s die onterecht blijken te zijn en in eerste instantie al gedeclareerd waren. Vervolgens doen de zorgverzekeraars aan fraudeonderzoek. Dit vindt alleen plaats wanneer er sprake is van een vermoeden van fraude.

Politiek debat
“Wij houden ons bezig met het opsporen van fraude. Voor wat er met de fraudeurs moet gebeuren, moet je bij de verzekeraars en de politiek zijn. Daar doen wij geen uitspraken over”, aldus de woordvoerster van ZN. In de brief roept de organisatie de politiek echter wel op om maatregelen te nemen. De zorgverzekeraars zijn zelf met een vervolgprogramma gekomen op de wetswijziging die leidde tot de Zorgverzekeraarswet in 2005. Maar, zo constateert ZN, het is een gezamenlijke verantwoordelijkheid, dus ook de overheid moet ingrijpen.

Inmiddels is er een Tweede Kamerdebat over de zorgfraude geweest met als uitkomst dat ook de politiek de zorgfraude wil terugdringen. D66-Kamerlid Pia Dijkstra pleit voor een grotere pakkans en SP-Kamerid Renske Leijten vindt dat wat haar partij betreft “de onderste steen boven moet.” Dit schrijft NRC.

Bronnen: ZN, Zorgkiezer en NRC